POLŽEV VSADEK IN NOVEJŠI, OPERATIVNO VSTAVLJENI SLUŠNI PRIPOMOČKI
Anita Kastelic - Klinika za ORL in CFK Ljubljana
Uvod
Sluh je eden izmed človekovih najpomembnejših čutov, saj ima veliko vlogo pri zaznavanju, pomnjenju, razvoju govora in jezika, oblikovanju pojmov in razvoju mišljenja. Zaznamuje človekovo socialno, mišljenjsko in čustveno področje
Polžev vsadek omogoča gluhim in močno naglušnim osebam zaznavo zvoka na drugačen način in jim tako omogoča polno in kvalitetno življenje. Primeren je samo za tiste okvare sluha, kjer je primarni vzrok okvara v notranjem ušesu (polžu). Glavni namen PV je vzpostaviti pot, ki bo omogočila sprejem zvokov okolja po slušni poti. Primeren je za ljudi, ki jim slušni aparat ne more posredovati zadovoljivih govornih informacij.
Delovanje zdravega ušesa
Da bi lahko razumeli delovanje PV, moramo poznati delovanje normalnega ušesa. Uho delimo na zunanje, srednje in notranje uho. Vsi trije deli morajo delovati vzajemno pri prevajanju zvoka do možganov. Zunanje uho zbira zvoke, ki jih v obliki valov prevaja do bobniča, ki vibrira. Te vibracije se preko slušne verige v srednjem ušesu prevajajo do notranjega ušesa, kjer so lasne celice, ki zanihajo. Lasne celice absorbirajo valovanje in ga spreminjajo v električne impulze, ki jih pošiljajo živčnim vlaknom. Po slušnem živcu in nato po slušnih poteh potujejo dražljaji v možgane in njihove slušne centre. To slišimo kot zvok.
Stopnje slušnega dojemanja so štiri. Na prvi stopnji gre za mehaničen prenos zvočnih dražljajev iz zunanjega sveta po prevodnem aparatu srednjega ušesa in labirintni tekočini. V čutnicah spiralnega organa se mehanična energija spreminja v energijo živčnega vzburjenja, kar je druga stopnja. Na tretji stopnji se električni dražljaji prevajajo po slušnem živcu v možgane. Četrta stopnja je zavestna obdelava zvočnega dražljaja (2).
Delovanje PV
Mikrofon lovi zvoke okolja in jih prevaja v govorni procesor. Ta jih analizira in digitalizira v kodirane signale, ki se potem prevajajo do oddajnika. Oddajnik pošilja signal preko kože do notranjega dela, kjer se spremeni v električni signal. To se potem pošilja v elektrodo in šibki električni impulzi stimulirajo preživele živčne končiče. Možgani te dražljaje prepoznajo kot zvok, ki se od mikrofona naprej prenese v nekaj mikrosekundah, tako da uporabnik sliši zvoke skoraj sočasno, ko se zgodijo.
Sestava PV
Glavna dela polževega vsadka sta:
Meritve med operacijo
Med stimuliranjem je PV sposoben zaznavati električne napetosti v elektrodi in rezultate posredovati zunanjemu merilnemu sistemu. Ta proces imenujemo telemetrija, uporabna je predvsem za potrditev ustreznega delovanja elektrode, daje pa nam tudi dodatne informacije, ki nam lahko koristijo pri programiranju govornega procesorja.
Za meritve, ki jih izvajamo med operacijo, potrebujemo računalnik z ustreznim programom, vmesnik in oddajnik oz. govorni procesor z oddajnikom.
Operacija poteka v splošni anesteziji in traja 2-3 ure. Med operacijo merimo delovanje notranjega dela-elektrode najprej še v sterilnem ovoju, potem pa takoj ko jo vstavijo.
Če se po opravljenih testih resnično odkrije napaka pri implantu, lahko uporabimo rezervno elektrodo. Ko uspešno izmerimo telemetrijo, gremo na meritev stapedius refleksa(SR).
Meritev SR lahko izvajamo med ali po operaciji. Njegovo prisotnost pa beležimo, ko kirurg direktno pod mikroskopom opazuje stapedialno mišico med operacijo, ali z impedančno preiskavo kontralateralnega ušesa po operaciji.
Pri nastavljanju govornega procesorja pri majhnih otrocih si poskušamo pomagati z objektivnimi rezultati meritev stapedius refleksa in z rezultati posrednega draženja slušnega živca z električnim dražljajem NRT, ter opazovanjem sprememb v vedenju otrok.
Pri NRT namreč stimuliramo določen kanal, ob tem dobimo nek bioelektrični potencial, ki ga ojačanega in dekodiranega za prenos z radio valovi preko oddajnika sprejmemo v govorni procesor in v računalniku grafično beležimo.
Nastavitev govornega procesorja
Štiri do šest tednov po operaciji, bolnik prejme zunanje dele PV. Takrat se ponovno izmeri delovanje notranjega dela, govorni procesor pa se prilagodi in nastavi individualnim potrebam posameznika. Nastavitev je individualna in je na začetku bolj pogosta, potem pa samo občasna
Elektroda, ki je v polžu, ima določeno število kanalov, ki pokrivajo različna frekvenčna področja. Za vsak kanal posebej nastavimo prag slišnosti in prag najbolj ugodnega nivoja poslušanja. Pri otrocih si poleg opazovanja reakcij, pomagamo tudi z že prej omenjenimi meritvami. Gre za to, da procesor uporabniku ustrezno nastavimo tako, da je signal slišen ne pa neugodno glasen, vzdolž celotne elektrode. Pri kasnejših nastavitvah so nam v veliko pomoč starši in terapevti s svojimi opažanji otrokovega napredka pri razvijanju slušne pozornosti. Obstaja več načinov in strategij kodiranja signala, ki jih individualno izbiramo in nastavljamo. Nastavitve so na začetku bolj pogoste, kasneje pa občasne odvisne od posameznika in njegovega napredka.
Polžev vsadek je pripomoček, ki gluho osebo vrne v svet zvoka, ter ji kakovostno spremeni življenje na bolje. Majhnim otrokom premosti veliko oviro, ki bi jim onemogočala normalen govorni in jezikovni razvoj. Znano je, da so otroci, ki so prejeli PV pred drugim letom starosti, imeli praktično enak govorni razvoj, kot normalno slišeči vrstniki. Zato je zgodnja vstavitev PV pri gluhih otrocih veliko bolj učinkovita, kot pri tistih kjer to zgodnje obdobje zamudimo. Otroci, ki so prejeli PV v starosti do dveh let, so pri testih razumevanja nepričakovanih besed (angl. open set), kakor tudi pri govoru uspešni in primerljivi z normalno slišečimi vrstniki. Kasneje se lahko ti otroci popolnoma vključijo v normalno slišeče okolje.
BAHA
Kostno vsidrani slušni pripomoček BAHA ( Bone Anchored Hearing Aid) je že vrsto let uveljavljen v vseh državah Evropske unije pri bolnikih s prevodno in kombinirano naglušnostjo. Zadnjih nekaj let smo izkušnje s tem pripomočkom dobili tudi v Sloveniji(5).
Indikacije za vstavitev BAHA so:
– prirojene napake sluhovoda in srednjega ušesa obojestransko,
– kronično vnetje srednjega ušesa z izcedkom, kjer več ni možnosti kirurškega zdravljenja,
– kronično vnetje sluhovodov pri nosilcih običajnih slušnih aparatov tudi obojestransko.
Bolniki z omenjenimi težavami večinoma nosijo aparate s kostnim prevajanjem, ki pa povzročajo nelagodnost zaradi stalnega pritiska na kožo, estetsko so moteči, kakovost zvoka pa je skromnejša, zaradi izgube na mehkih tkivih.
Mehanizem delovanja kostno vsidranega slušnega pripomočka izkorišča neposredno kostno prevajanje. Pri tem gre za prenos zvoka neposredno s pretvornika na lobanjsko kost brez vmesne kože in podkožja. V kost za uhljem je vsajen nosilec iz čistega titanija, pri čemer pride do procesa, ko se nosilec zaraste s kostjo brez tvorbe veziva med njima. Na ta nosilec se nato tri mesece po operaciji pritrdi slušni pripomoček.
Pri majhnih otrocih lahko zvočni procesor pritrdimo na trak, katerega otroku namestimo okrog glave. Tako ga lahko uporablja do operativnega posega.
SLUŠNI PRIPOMOČEK, VGRAJEN V SREDNJE UHO - VIBRANT SOUNDBRIDGE (VSB)
Slušni pripomoček vgrajen v srednje uho, je nova vrsta medicinskega pripomočka, ki omogoča prenos mehaničnih vibracij direktno na gibajoče strukture ušesa. Namenjen je odraslim osebam, od nedavnega pa tudi otrokom, ki imajo zaznavno naglušnost srednje ali težke stopnje(6).
Uporaba konvencionalnih slušnih aparatov je pri nekaterih uporabnikih omejena ali nemogoča zaradi različnih vzrokov:
– ponavljajoča se vnetja zunanjega sluhovoda, zaradi stalnega draženja kože sluhovoda ali preobčutljivosti na ušesni vložek,
– nezadovoljstvo zaradi kvalitete zvoka, kar se kaže pri ljudeh z večjo izgubo na visokih frekvencah,
– dušenje še ohranjenega sluha ali pa občutek neugodja zaradi zaprtja sluhovoda.
Slušni pripomoček VSB je sestavljen iz dveh delov: zunanjega in notranjega. Zunanji (slušni procesor), je nameščen v lasišču za uhljem in ga sestavljajo mikrofon, magnet, baterija in signalno – procesorska enota. Notranji del, katerega se operativno vgradi v srednje uho, pa je sestavljen iz magneta obdanega s sprejemno tuljavo, demodulatorja signalov, transmisijske zanke in vibracijskega magneta, ki ima vlogo stimulatorja. Ko mikrofon sprejme zvočni signal, se ta v procesorju spremeni v radiofrekventne valove, ki se preko kože prenesejo na vgrajeni del VSB. Signal se tam demodulira in prenese preko transmisijske zanke do vibracijskega magneta, katerega se navadno pritrdi na dolgi krak nakovalca. Tako se zvočno valovanje direktno prenese na slušno verigo.
Najino delo z uporabniki obeh omenjenih pripomočkov je podobno kot pri polževem vsadku. Od prvega priklopa dalje jih spremljamo, po potrebi na novo nastavljamo procesorje in preverjamo napredek in razumevanje.
Literatura
1. Vatovec J, Gros A, Geczy B. Rezultati rehabilitacije s polževim vsadkom pri prelingvalno gluhih odraslih osebah. Zbornik Slovenski posvet o rehabilitaciji s PV 2006; 75-77.
2. Kambič V. Otorinolaringologija. Mladinska knjiga 1984.
3.Shallop JK: Objective electrophysiological measures from cochlear implant patients. Ear Hear 1993; 14:58-63.
4. Govaerts P, De Beukelaer C, Daemers K, e tal. Outcome of cochlear implantationat different ages from 0 to 6 years. Otology & Neurotology 2002; 23: 885-90.
5. Rebol J, Kranjc M, Spindler M. Kostno vsidrani slušni pripomoček (BAHA) v Sloveniji-da ali ne. Med Razgl 2004;43:S3:35-38
6. Gros A, Vatovec J. Slušni pripomoček, vgrajen v srednje uho. Med Razgl 2008;47:S2:265-267
